L’emicrania è un disturbo che interessa prevalentemente le donne in età fertile. La prevalenza media, nella popolazione adulta è di circa il 15% nelle donne e 6% negli uomini. L’andamento dell’emicrania è variabile con l’età, con incremento nella giovinezza fino a raggiungere il picco massimo tra i 30-40 anni per poi declinare verso i 50 anni sia per gli uomini che per le donne. Molti studi epidemiologici hanno dimostrato che le donne sofferenti di emicrania notano un significativo miglioramento del mal di testa durante la gravidanza. In generale i ginecologi e gli specialisti di cefalee supponevano che l’emicrania non implicasse alcun rischio aggiuntivo per la madre e per il feto, ma recenti studi sulle complicanze delle donne con emicrania in gravidanza hanno messo in dubbio questo assunto. Infatti è di recente dimostrazione una significativa correlazione tra emicrania e ipertensione in gravidanza ed è stato postulato che l’emicrania possa essere uno dei maggiori fattori di rischio per lo stroke durante la gravidanza e il periodo puerperale.

Due rivisioni cliniche pubblicate rispettivamente sul Journal of Family Planning Reproductive Health Care e su Neurological Science fanno il punto sugli effetti dell’emicrania in gravidanza e nel post-partum analizzando le connessioni reciproche, gli aspetti clinici e fisiopatologici, nonché la valutazione del rischio dell’emicrania nel contesto di gravidanza e allattamento.

Effetto della gravidanza sull’emicrania
Studi retrospettivi e prospettici suggeriscono che circa il 60-70% delle crisi emicraniche migliora durante la gravidanza con una completa scomparsa delle crisi nel 20% dei casi, ma se il miglioramento non si manifesta entro la fine del primo trimestre probabilmente l’emicrania continuerà per tutto il periodo gestazionale e nel post-partum. E’ più probabile che un’evoluzione favorevole sia a carico dei soggetti con emicrania senz’aura piuttosto che in quelli con aura e il miglioramento sia dovuto all’assenza di fluttuazioni ormonali associato all’effetto analgesico delle ß -endorfine la cui concentrazione aumenta in gravidanza.

Effetto dell’emicrania sulla gravidanza
Generalmente i medici hanno un atteggiamento rassicurante nei confronti delle donne con emicrania riguardo alla loro probabilità di andare incontro ad eventi avversi in grado di influire sull’esito della gravidanza. Gli specialisti di cefalee sottolineano che l’emicrania non comporta rischi aggiuntivi per madre e feto e i ginecologi tendono a non considerare l’emicrania un fattore di rischio equivalente a quelli più comunemente valutati come l’età, l’obesità o il diabete. Purtroppo queste affermazioni si basano su studi retrospettivi realizzati su campioni numericamente piccoli e con pochi dati derivati da studi epidemiologici di larghe proporzioni. Uno studio su 22.843 gravidanze con anomalie fetali congenite, 834 s. di Down e 38.151 controlli ha evidenziato una prevalenza dell’emicrania rispettivamente del 2.5%, 2.9% e 1.9% con un Odd Ratio per delle anomalie congenite rispetto ai controlli di 1.3 e alle s. di Down di 0.9. Il difetto di un arto era l’unico parametro, tra tutti quelli studiati, correlato positivamente con un alta percentuale di emicrania durante il primo trimestre di gravidanza.

Sono relativamente poche le donne che nelle fasi inziali della gravidanza presentano sintomi emicranici de novo (1.9%). In questi casi, in particolare se sono associati sintomi neurologici è opportuno un approfondimento diagnostico. Nelle donne con emicrania con aura dovrebbero essere considerate la trombocitopenia, la trombosi di un seno venoso cerebrale o l’eclampsia imminente.

Emicrania ed ipertensione in gravidanza
La preeclampsia (PE) è una sindrome che insorge generalmente dopo la 20° settimana di età gestazionale. Si presenta con riscontro di ipertensione arteriosa (sistolica ≥140 mmHg e/o diastolica ≥90 mmHg) in due occasioni distinte ed è accompagnata da comparsa di proteinuria (≥300 mg/24h). La sua severità è determinata in base alla presenza di uno dei seguenti fattori: pressione arteriosa ≥160/110, proteinuria ≥5 g/24 h, disturbi visivi o cerebrali, cianosi o edema polmonare, dolore epigastrico o all’ipocondrio destro, alterazione dei parametri di funzionalità epatica, trombocitopenia, ritardo di crescita (peso fetale ≤10° percentile).
L’eclampsia si manifesta se la PE evolve verso la fase convulsiva mentre l’Ipertensione gestazionale (IG) si distingue dalla PE per l’assenza di proteinuria. I meccanismi fisiopatologici sottesi a queste condizioni sono indefiniti, anche se caratterizzati entrambi da alterazioni della vasoreattività e della funzione piastrinica.

Diversi studi hanno indagato la correlazione clinica tra emicrania e PE confermando una prevalenza maggiore dell’emicrania nel gruppo di donne con PE (16%), rispetto a quelle con IG (12%) o i controlli (8%) e un rischio aumentato di 2 volte e ½ nei casi di PE (OR = 2.44) e di 1 volta e ½ nei casi di IG (OR=1.7). Altri studi hanno evidenziato che una popolazione di donne gravide con emicrania preesistente ha un’incidenza di 10 volte maggiore rispetto alla popolazione generale. Infine in uno studio su emicrania e stroke in 1027 giovani donne in cui l’emicrania era presente sia nei casi (27%) che nei controlli (16.7%) tutte le donne con emicrania sviluppavano più facilmente una IG rispetto a quelle senza mal di testa (p<0.05).

Emicrania e tromboembolismo
Molti disordini tromboembolici sono associati alla gravidanza che si configura come uno stato di ipercoagulabilità per: aumento dell’aggregazione piastrinica, diminuzione della fibrinolisi dovuta a incremento durante il terzo trimestre dei fattori della coagulazione (fibrinogeno, fattore V, VII, VIII, IX, X e XII), aumento di resistenza della proteina C con diminuzione della sua attività di inibizione.
In sintesi la donna gravida ha un rischio di 4 volte maggiore rispetto al normale di sviluppare un evento tromboembolico (OR = 4.29). In questo contesto la trombofilia gioca un ruolo determinante per incrementare enormemente il rischio tromboembolico (OR= 51.8). Gli eventi di tromboembolismo venoso (TEV) sono più frequenti di quelli arteriosi e rappresentano un’importante complicanza sia in gravidanza che nel periodo post-parto con un rischio di mortalità del 30% più elevato per lo stroke che per il TEV. L’emicrania, particolarmente quella con aura, viene considerata un fattore di rischio indipendente per lo stroke ischemico, particolarmente nella donna giovane. Pochi studi sono stati costruiti focalizzando il rischio della gravidanza correlata allo stroke nelle donne con emicrania. I dati su un grande campione di popolazione (Nationwide Impatient Sample) hanno evidenziato un rischio medio di 34.2 gravidanze correlate a stroke su 100.000 parti e una forte correlazione tra emicrania e stroke (OR=16.9) e trombofilia (OR=16.0)

In conclusione la gravidanza rappresenta un periodo nella vita delle donne che soffrono di emicrania di relativo benessere perché la cefalea solitamente migliora. Comunque questa condizione per le sue normali peculiarità può esporre la donna a dei rischi clinici come l’ipertensione e gli eventi tromboembolici. Un’analisi approfondita dei dati retrospettivi indica ai medici come sia necessaria una particolare attenzione nell’assistenza e cura di queste pazienti pur nella consapevolezza della necessità urgente di ulteriori studi prospettici orientati a valutare la reale esistenza e la consistenza dei rischi indotti dall’emicrania in gravidanza.

Bibliografia

• Mac Gregor EA Migraine in pregrancy and lactation: a clinical review J Fam Reprod Health Care 2007;33:83-93
• Allais G Is Migraine a risk factor in pregnancy? Neurol Sci 2007;28:184-7