“I cambiamenti dei flussi migratori nel Nordamerica e in Europa stanno cambiando il contesto delle pratica medica”, scrive la rivista. E l'Italia non ne è esclusa. Negli ultimi cinque anni è più che raddoppiato il flusso migratorio in Italia: si sono raggiunti 3 milioni di emigrati a partire dai 1.388.153 registrati nel 2000 e dai 781.138 nel 1990. L'Italia si caratterizza per la presenza di tante nazionalità diverse: in tutto 191. I numeri sono destinati a crescere considerati che in Italia un nato ogni 10 ha almeno un genitore stranieri e i nuovi nati di cittadinanza straniera (figli di genitori entrambi stranieri residenti in Italia) sono stati più di 50 mila nel 2005, pari al 9,4 per cento del totale delle natalità [¹].

Come si colloca il medico di medicina generale (MMG) in questo scenario multietnico? Per ora sono pochi gli studi che hanno analizzato la pratica medica in un contesto interculturale. Un team dell'Università canadese di Montreal ha condotto una mini-indagine: una ventina i medici di famiglia ai quali è stato chiesto di rispondere a un questionario messo a punto da un sociologo e da un antropologo medico. “Il questionario serviva per evidenziare le strategie adottate quando si presentava in studio un paziente di una diversa cultura dalla loro”, spiegano su Family Practice gli autori. “La prima cosa che abbiamo chiesto è stata di raccontarci un incontro difficile” [²].

Il gruppo canadese ha voluto esaminare tre fasi critiche nella relazione medico-paziente: adattamento del paziente, adattamento del medico e negoziazione. In realtà nessun medico ha spiegato di usare un preciso “modello interculturale”, ma di essersi affidato alla pratica della medicina centrata sul paziente: ascolto attivo, dialogo e confronto per valutare insieme - talvolta con dei compromessi – la terapia da adottare per risolvere il problema. Per il medico non è sempre immediato rapportarsi con la diversità culturale, né per il paziente è sempre facile confrontarsi con una medicina che può stridere con la propria cultura. Per entrambi – medico e paziente - serve quindi una fase di adattamento interculturale, spiega il Family Practice.

Ad esempio, uno dei medici intervistati ha riportato di essersi trovato a dover visitare una paziente in presenza del marito perché così voleva la cultura patriarcale. “Piano piano mi sono dovuto adattare”. Un altro ha raccontato che il padre di una paziente sedicenne si era rivolto a lui per sapere se la figlia era vergine. “Non sapevo come comportarmi. Se dicevo la verità, probabilmente la figlia sarebbe stata picchiata dal padre, come era già accaduto in passato. Mi sono quindi rivolto all'Ordine: mi ha detto che avrei potuto mentire”.

Questi ed altre le storie riportate dallo studio canadese che vale la pena leggere quantomeno per prendere coscienza di questa problematica emergente nella pratica medica - non solo del MMG – e di come formarsi per affrontarla. Nel tirare le somme i canadese scrivono che i MMG dovrebbero seguire dei corsi di formazione e costruirsi una solida base di conoscenza delle differenze culturale. Insomma, dovrebbero lavorare per sviluppare una consapevolezza delle reazioni che si possono avere con pazienti di cultura differenti. Come relazionarsi e comunicare? Quali domande porre? Quando chiedere il supporto di un mediatore culturale? Come rispettare una cultura diversa dalla propria mantenendo un atteggiamento di interazione non giudicante? Come garantire le cure suggerite dalla medicina occidentale quando non sono in linea con la cultura del paziente?

Un altro problema socio-sanitario che non conosce confini è quello delle violenze domestiche. Molti casi di violenza in ambito familiare rimangono sconosciuti, quindi la reale portata del problema può essere solo stimata. Secondo un'analisi condotta dall'Organizzazione mondiale delle sanità che ha coinvolto 24 mila donne di 10 paesi differenti e di diverso condizione socio-economica e culturale le percentuali di violenze fisiche o sessuali da parte del partner variavano dal 15 al 71 per cento. Mentre quelle di donne che avevano subito una violenza da parte del partner nel corso degli ultimi 12 mesi oscillavano dal 4 al 54 per cento. Purtroppo, ne sono interessati anche i minori che spesso sono vittime di violenze o abusi sessuali tra le mura oppure ne sono i testimoni… Nel nostro Paese la situazione non è tra le più rosee per il peso considerevole che continua ad avere la cultura patriarcale: sono in aumento i casi di violenza sulle donne e sui minori e il fenomeno sembra autoalimentarsi: chi subisce atti violenti o ne testimone in famiglia produrrà a sua volte violenza.

Le storie di violenza entro le mura domestica arrivano nello studio del medico ma non più di tanto, purtroppo. Da una parte chi ha subito la violenza fatica a confidarlo a qualcuno per vergogna, sensi di colpa o per timore di essere ulteriormente punito “per averlo detto”; tuttavia, il medico di famiglia rappresenta uno degli interlocutori a cui le donne vittime di violenza preferiscono rivolgersi [³]. Dall'altra il medico non è sempre pronto e disposto ad indagare se il suo paziente è stato vittima di una violenza o abuso in famiglia: mancanza di tempo, il timore di offendere il paziente, inadeguata conoscenza dei servizi di assistenza. Ma la precoce “diagnosi” sarebbe fondamentale per prevenire successivi problemi legati alla violenza stessa. Sta al medico informare il paziente sulla natura e sullo sviluppo degli abusi domestici, sui servizi territoriali disponibili e su come prevenire ulteriori atti violenti.

Miller Dand e Chrystal Jaye della Scuola di Medicina di Dunedin (Nuova Zelanda) hanno voluto analizzare la percezione che i MMG hanno del loro ruolo nell'identificazione e cura delle violenze nelle relazioni familiari [⁴]. Negli ultimi anni il Sistema sanitario neozelandese ha pubblicato delle linee-guide per la gestione delle violenze domestiche e organizzato dei corsi di formazione sul tema. Tuttavia, resta ancora da capire quali sono le difficoltà che incontra il medico e come sviluppare un sistema di supporto per le vittime. “Il nostro studio ha limiti di avere preso in esame un gruppo piccolo e non rappresentativo della popolazione generale: in tutti 18 medici di cui 13 di genere femminile, inoltre tutti quanti rientravano nella regione di Otago che ha una popolazione europea predominante”, scrivono su Family Practice gli autori che sottolineo la necessità di condurre studi più ampi al fine di esplorare la problematica nei suoi diversi aspetti. Dalla loro indagine viene comunque confermato che i MMG hanno un ruolo importante per identificare casi di violenze domestiche ma ciò nonostante la frequenza con cui questo avviene resta molto bassa. I 18 medici neozelandesi riconoscono che si tratta di un terreno molto dedicato e che il tempo a disposizione è sempre troppo poco. Inoltre, hanno la percezione di non aver nessun poter per cambiare la situazione. In sintesi, emerge che questo “caso” risulta troppo difficile, complesso e stressante da risolvere e frena il professionista sanitario a prendersene cura.

Nelle interviste rilasciate ai ricercatori Scuola di medicina di Dunedin, i medici riconoscono l'importanza di lavorare in team con i servizi di assistenza, insegnanti, polizia e atre agenzie per identificare casi di violenza. E propongono la costituzione di servizi accessibili a tutti con una buona organizzazione e di un'efficiente rete di comunicazione tra diversi professionisti coinvolti. Fondamentalmente – concludono i due ricercatori neozelandesi - è necessario potenziare gli sportelli di assistenza per le violenze domestiche rendendo partecipi i MMG.

Bibliografia

1. Rapporto ISTAT. La popolazione straniera residente in Italia.
2. Rosenberg E, Kirmayer LJ, Xenocostas S, Dominice Dao M, Loignon C. GPs' strategies in intercultural clinical encounters Family Practice 2007 Feb 5. [Epub ahead of print http://fampra.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/cmm004v1]
3. Dand M, Jaye C. GP’s perception of their role in the identification and management of family violence. Family Practice 2007 Feb 7; [Epub ahead of print http://fampra.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/cmm001v1].
4. Feder GS, et al. Women exposed to intimate partner violence: expectations and experiences when they encounter health care professionals: a meta-analysis of qualitative studies. Arch Intern Med 2006; 166: 22-37.